Intake vragenlijst

Fijn dat u een afspraak bij Huidtherapie Twente maakt. Wilt u voorafgaand aan uw eerste afspraak deze vragenlijst invullen? Zo kunnen wij ons goed voorbereiden en u de juiste behandeling bieden.

Het invullen duurt ongeveer 5 tot 10 minuten. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt voor uw intake en behandeling. Heeft u vragen? Neem gerust contact met ons op via info@huidtherapietwente.nl.

Intake vragenlijst

Persoonlijke gegevens


Reden van contact


Medische geschiedenis


Medicatie en allergieën


Zwangerschap


Zongedrag en huidverzorging


Screening deel 1 (rode vlaggenlijst)

Geef bij elke vraag aan of dit op u van toepassing is.

Toestemming


Scroll naar boven